Endometriosis (página 2)

Una segunda vía de diseminación fue
propuesta por Sampson (1925) cuando introdujo el concepto de
transporte hematógeno. Éste fue sugerido por la
demostración de tejido endometrial dentro de las venas
pelvianas (Javert, 1952) informes de endometriosis en una
multitud de sitios remotos (Ridley, 1968); la rareza de estos
casos sugiere, sin embargo, que representan una pequeña
fracción de casos de endometriosis.

Se ha sugerido experimentalmente el trasplante
yatrogénico en primates subhumanos y luego fue avalado por
el hallazgo de tejido endometrial en las cicatrices
quirúrgicas (Ridley, 1968). Como la mayoría de las
mujeres con endometriosis no han experimentado cirugía
uterina anterior, se descarta el trasplante como causa importante
de la enfermedad.

Durante mucho tiempo se pensó que el
desplazamiento de tejido endometrial por menstruación
retrograda era el principal mecanismo del trasplante. Para
validar esta teoría, se deben demostrar claramente ciertos
criterios.

• 1. La existencia de las células viables
  en el flujo menstrual. Esto se demostró mediante
  tinción supervital de las células endometriales
  en la hemorragia menstrual (Geist, 1933).

• 2. La capacidad de estas células para
  atravesar la trompa de Falopio. La investigación ha
  demostrado células endometriales en la luz tubaria
  (Novak, 1926; Javert 1949) y en el liquido peritoneal (Beyth
  y col., 1975).

• 3. La demostración de que existe en
  realidad menstruación retrógrada. Los datos
  disponibles de las mujeres sometidas a diálisis
  peritoneal y laparoscopia (Halme y col 1984); Liu Hitchcock,
  1986) en el momento de la menstruación sugiere que el
  76% a 90% de las mujeres tienen flujo retrógrado. Por
  consiguiente, no solo existe menstruación
  retrógrada sino que parece que es un fenómeno
  casi universal.

• 4. Evidencia de que el tejido endometrial se
  puede implantar y desarrollar dentro de la cavidad
  peritoneal. En el modelo de mono, la desviación
  experimental del flujo menstrual dentro de la cavidad
  peritoneal resulta en endometriosis extendida en la mitad de
  los animales (Te Linde y Scott, 1950). Sin embargo no se
  demostró que este tejido se implante y se
  desarrolle.

• 5. Evidencia de que se puede producir
  endometriosis por trasplante en los seres humanos. Ridley y
  Edwards (1985) recogieron endometrio de la
  menstruación de 15 mujeres y lo inyectaron dentro de
  la subcutánea abdominal. Noventa a 180 días
  después de la disección en bloque revelo
  endometriosis en dos pacientes y estructuras glandulares con
  fibrosis en otras cuatro.

La distribución anatómica de los implantes
endometroticos ofrece evidencia circunstancial adicional que
sustenta la teoría del trasplante. Jenkins y sus colegas
determinaron la distribución anatómica de la
endometriosis en un estudio laparoscópico de los implantes
y adherencias y posición uterina en 182 pacientes (Jenkins
y col. 1986). La proporción de implantes localizaciones
declives sustenta la menstruación retrograda como un
mecanismo de transporte. Además, raramente se halló
endometriosis del compartimiento anterior en mujeres con
útero en retroversión, una condición en la
cual el fondo de saco anterior o es mas largo que un bolsillo
subalterno.

De este modo, la mayoría de las condiciones
requeridas para "probar" la teoría del trasplante han sido
validadas científicamente. Sin embargo persiste el
problema de si existe realmente el implante directo del
endometrio desprendido o si algún otro mecanismo puede
explicar estos hallazgos experimentales.

La teoría de inducción de la endometriosis
es, en efecto, una combinación de las dos teorías
previamente mencionadas y establece que las sustancia del
endometrio desprendido inducen al mesénquima
indiferenciado a desarrollar endometriosis. Varias líneas
de investigación han avalado este concepto.

Levander y Normann (1955) implantaron endometrio fresco
y desnaturalizado dentro del tejido subcutáneo de conejos
hembras. Ambos provocaron la formación de quistes y la
diferenciación característica del endometrio. Es
interesante el hecho de que existía ausencia de
células del estroma en los quistes. Posteriormente,
Merrill (1963, 1966) implantó filtros con miliporos que
contenían endometrio en conejos y luego extirparon el
tejido circundante hasta 39 semanas después. Se observaron
quistes delimitados por células semejantes al epitelio
endometrial y glándulas símil endometriales en el
tejido adyacente a las cámaras. Aquí tampoco se
observó esestroma en estos quistes.…

Además de estas tres teorías
etiológicas, han surgido varias otras a lo largo de los
años. Estas incluyen la extensión directa (Cullen
1908), la extensión e implante uterotubario (Phillip y
Huber, 1939) y la müllerianosis resultante del desarrollo de
restos celulares embrionarios (von Recklinghausen, 1986; Russell,
1899). Aunque todos estos mecanismos son posibles y aunque
cualquiera pueda contribuir en algunos casos a la endometriosis,
parece dudoso que alguno represente la causa principal de esta
enfermedad.

Epidemiología y
prevalencia

La edad típica en que se diagnostica la
endometriososis parece estar entre los 25 y los 29 años
(Norwood, 1960). Rara vez se considera la distinción entre
edad de comienzo de la sintomatología y edad de
diagnostico mediante laparoscopia. Una comunicación
ubicó la edad media de los síntomas a los 20
años, casi 5 años antes de la edad media del
diagnostico. Por lo tanto, con la sospecha creciente y las
mejores capacidades diagnosticas se anticipa una
disminución en la edad promedio del
diagnostico.

La endometriosis es muy rara antes de la menarca,
habiéndose comunicado sólo en una autopsia de un
recién nacido (Redwine, 1989b). La frecuencia de su
aparición en los adolescentes se desconoce, pero parece no
ser rara entre los trece y los diecinueve años. En dos
estudios de mujeres menores de 20 años con dolor pelviano
crónico o dismenorrea sin respuesta al tratamiento medico,
se halló endometriosis durante la cirugía en el 47%
a 65% de los casos (Goldstein y col. 1980); Chatman y Ward,
1982). Sin embargo considerar los años de la adolescencia
como una solo entidad puede ser un error. Una cantidad
desproporcionada de casos en los primeros años de la
adolescencia son agribuiblea a anomalías müllerianas
y a obstrucción de flujo de salida (Hanton y col. 1967;
Shifrin y col. , 1973), mientras que los casos en la adolescencia
tardía tienden a ocurrir en mujeres con tractos genitales
por otra parte normales. Aunque esto puede representar un sesgo
de selección basado en la circunstancia de que estas
mujeres jóvenes fueron sometidas a cirugía,
persiste el hecho de que la mayoría de los casos
documentados de endometriosis en mujeres menores de 17 estaban
asociados con obstrucción del flujo de salida (Huffman,
1981).

Se considera en general que la endometriosis es rara en
las mujeres menopausias . Sin embargo, 2% a 4% de todas las
mujeres que requieren laparoscopia por endometriosis son
posmenopáusicas (kempers y col., 1960; Punnonen y col.,
1980). Aunque la mayoría de estas pacientes reciben
tratamiento de reposición hormonal, esto no es así
en todas las comunicaciones (Djursing y col. 1981).

La prevalencia "real" de la endometriosis en la
población general es difícil de determinar. Varios
estudios han ubicado la frecuencia en 1% a 50%, pero la
prevalencia observada varía muchísimo con la
indicación de evaluación, el tipo de procedimiento
quirúrgico efectuado y la habilidad y experiencia del
cirujano para identificar las indicaciones. En una
revisión de los datos para determinar la prevalencia de la
endometriosis entre laparotomías ginecológicas, la
tasa global fue 1,3% (Pauerstein, 1989). El impacto del sesgo de
la selección es evidente en un estudio del Baylor
Gyneclogic Collaborative Group, que halló una prevalencia
de 0,7% en mujeres sometidas a anastomosis tubaria, 1,6% con
ligadura laparoscópica, 11,3 en el momento de la
histerectomía abdominal y 31% en la laparoscopia
operatoria (Wheeler, 1989). Utilizando la histerectomía
vaginal como un procedimiento de referencia para determinar la
verdadera prevalencia en la población en edad
reproductiva, Wheeler estimó una prevalencia global de
aproximadamente el 10%. La demografía de la endometriosis
tiene una historia altamente controvertida. Se pensó al
principio que la enfermedad tenia una fuerte preponderancia
racial. Meigs (1949) intento ilustrar este punto al comunicar 28%
de endometriosis en mujeres blancas sometida a laparotomía
y en solo 5,8% de mujeres negras. Sin embargo, este estudio fue
limitado porque no controlaba otras variables que pueden
confundirse potencialmente, como la disponibilidad de
atención de salud, el acceso a la anticoncepción,
las diferencias culturales respecto de los patrones de maternidad
y las actitudes hacia la menstruación y el dolor. Los
estudios han demostrado ahora que las tasas aparentemente
elevadas de endometriosis en mujeres blancas eran el resultado de
factores socioeconómicos mas que de raza, y el control de
estos factores deriva en tasas similares entre las razas (Scott y
Te Linde, 1950; Lloyd, 1964). Po lo tanto, es dudosos que exista
una diferencia genética inherente a las razas respecto de
la endometriosis.

La posibilidad de una tendencia familiar para la
endometriosis fue sugerida primero por Goodal (1943). Aunque
existían pocos datos originales para sostener este
concepto, en 1971 Ranney demostró, mediante
análisis retrospectivo, que parecía haber
tendencias hereditarias en 53 grupos familiares que tenían
la enfermedad (Ranney, 1971b). Mas recientemente, Simpson y col.
(1980) y Malinak y colaboradores (1980) demostraron una
probabilidad alta de influencias genéticas, siendo el modo
mas probable de herencia el poli genético y
multifaccional.

Síntomas

La endometriosis se asocia con una variedad de
síntomas. Sin embargo no existe un patrón realmente
consistente de estos síntomas en muchas pacientes
afectadas son por completo asintomáticos.

En la actualidad, el síntoma que lleva con mas
probabilidad a la paciente con endometriosis al consultorio del
medico es la infertilidad. Cuando se examina la reilación
entre infertilidad y endometriosis, se deben hacer dos preguntas.
Primero ¿Cuál es la incidencia de la infertilidad
en mujeres con endometriosis? Esta pregunta permanece sin
respuesta, ya que el sesgo de selección limita la
aplicación de cualquier cifra publicada. La segunda
pregunta es la inversa ¿Cuál es la tasa de
endometriosis en la paciente infértil? El espectro
publicado es de 4,5% a 33% con una media de 14% (Pauerstein,
1989). Una investigación demostró una incidencia de
endometriosis de 21% en mujeres infértiles mientras que
solo se hallo que tenían la enfermedad un 2% de los
controles fértiles (Strathy y col. 1982). Por
consiguiente, la endometriosis no es un hallazgo al azar,
está bien asociado con la infertilidad.

El dolor pelviano pude ser el síntoma mas
común de endometriosis. Esta expresión particular
de la enfermedad puede tomar muchas formas. Está descrita
la dismenorrea en el 25% a 67% de las mujeres con endometriosis,
con una tasa claramente dependiente del sesgo de la
selección en el grupo de estudio (Olive y haney 1986). Una
buena evidencia de enfermedad es la dismenorrea secundaria, En
pacientes con una historia de dismenorrea primaria, el aumento de
la intensidad puede ser un indicio de que existe endometriosis.
También es común la dispareunia; en general se
comunica en aproximadamente el 255 (Olive y Haney, 1986). La
mayor incidencia e dispareunia se observa en asociación
con el compromiso del ligamento útero sacro.
También se han comunicado otros tipos de dolor. Dolor
abdominal bajo no cíclico en el 25% a 39% y dorsalgias en
el 25% a 31% (Olive y Haney, 1986). La etiología de estos
síntomas aun no se ha explicado adecuadamente.

A menudo la hemorragia uterina disfuncional está
ligada a la endometriosis. Scott y Te linde (1950) observaron por
primera vez la asociación, publicando una incidencia de
44% de hemorragia anormal entre sus pacientes con endometriosis
Sin embargo casi todos los casos fueron atribuidos a
patología asociada; pocas mujeres con la enfermedad
exhibían una verdadera hemorragia disfuncional. Resultados
similares fueron publicados mas tarde por Ranney (1971a). Las
tasas publicadas de anovulación en mujeres con
endometriosis son 9% a 17% (Soules y col., 1976; Radwanska y
col., 1984). Sin embargo, estos estudios carecen de grupos
control, utilizan criterios inconsistentes para el diagnostico de
anovulación y no evaluaron la frecuencia de ciclos
anovulatorios reiterados. Por consiguiente, no existe una buena
evidencia para considerar que la endometriosis puede ser causa de
una hemorragia uterina disfuncional.

Una distribución distinta de los síntomas
puede ser consecuencia de implantes del endometrio sobre las
vísceras pelvianas. De ese modo, la endometriosis puede
originar síntomas relacionados con el intestino, como
tenesmo y disquesia o síntomas del tracto urinario como
disuria, frecuencia o urgencia. Finalmente la endometriosis en
sitios remotos puede producir manifestaciones en sitios
inusuales: los ejemplos incluyen dolor pleurítico por
compromiso pulmonar y convulsiones secundarias a lesiones
cerebrales.

Hallazgos
Físicos

Los hallazgos físicos asociados con la
endometriosis son variables y dependen de la gravedad y
localización de la enfermedad, así como del
carácter de la población en estudio. Los hallazgos
comunes incluyen modularidad o sensibilidad del fondo de saco,
engrosamiento parametrial y masas anexiales. Se ha observado con
frecuencia un útero en retroversión, a veces fijo.
Incluso pueden existir lesiones cutáneas, cuyos sitios
probables son la vagina, el perineo, el ombligo y dentro de las
cicatrices quirúrgicas. De modo infrecuente puede
observarse ascitis importante (Jenks y col. 1984).

El examen físico tiene un valor limitado en estas
pacientes, ya que algunas mujeres con enfermedad extensa a menudo
tienen hallazgos mínimos. Como las manifestaciones de la
enfermedad a veces se hacen mas pronunciadas en las zonas de
implantes ectópicas de endometrio durante las
menstruaciones, a menudo es útil examinar a la paciente
durante el periodo menstrual.

Métodos
Diagnósticos

Se han utilizado tres clases de técnicas para
diagnosticar y observar a las mujeres con endometriosis:
inmunología en suero, estudios por imágenes y
examen laparoscópico de la cavidad peritoneal.

El anticuerpo monoclonal OC-125 identifica al
determinante antigénico CA-125, hallado originalmente en
un tumor epitelial de ovario. Este antígeno se ha
encontrado posteriormente en el endocérvix, el endometrio,
la trompa de Falopio, el peritoneo, la pleura y el pericardio. Es
interesante que en muchas mujeres con endometriosis se ha
descrito una concentración elevada de CA-125 en la sangre
periférica (Barbieri y col., 1986; Pittaway y Fayez,
1986). Aunque este descubrimiento despertó la esperanza de
una posible prueba sanguínea para la endometriosis, la
evaluación posterior demostró que la prueba no es
lo suficientemente sensible o especifica para ser útil en
el catastro (Malkasian y col., 1986; Patton y co., 1986).
Además, un reciente ensayo controlado con placebo ha
cuestionado el valor del seguimiento de los niveles
séricos de CA-125 para controlar el efecto del tratamiento
(Kauppila y col.,1988).

Una segunda proteína sérica, PP14, se
origina en el endometrio secretorio humano. Se sabe que su
concentración varía durante el ciclo menstrual. La
investigación reciente ha demostrado que el tejido
endométrico activo contribuye significativamente al nivel
circulatorio de Pp14 (Telimaa y col., 1989a). Aunque resta mucho
trabajo por hacer en el área , la proteína parece
ofrecer la oportunidad de determinar la presencia de
endometriosis activa mediante muestras en sangre.

Otra propuesta para detectar la existencia de
endometriosis en el suero es la identificación de
anticuerpos endometriales (Wild y Shiver; Chihal y col., 1986).
Hasta la fecha, sin embargo, esta prueba carece de la
sensibilidad suficiente para aportar un método de catastro
efectivo. En la actualidad, está progresando la tarea de
mejorar los métodos para la detección de la
producción de anticuerpos antiendometriales.

Las técnicas por imágenes se han utilizado
periódicamente en un intento por diagnosticar la
endometriosis. Se ha demostrado que la ultrasonografía es
valiosa, aunque su especificidad es baja a menos que la
enfermedad sea recurrente. Sin embargo, esta técnica no
puede identificar en forma confiable los implantes focales y se
hacia con una tasa diagnostica positiva falsa elevada para la
enfermedad difusa (Pauerstein, 1989). Se han propuesto las
imágenes por resonancia magnética (IRM) para el
diagnostico, sobre la base de la diferente intensidad de las
señales del endometrio con respecto a casi todo el resto
del tejido pelviano. Hasta la fecha, sin embargo, el
método ha probado ser de valor limitado a causa del
contenido inconsistente de los implantes y la limitada
resolución del aparato (Bryen y col., 1984).

La laparoscopia continua siendo el método
diagnostico optimo para la endometriosis. Sin embargo el valor de
esta modalidad depende directamente de la capacidad del cirujano
para reconocer la lesión cuando es visualizada. Esto se
debe a la gran variedad de aspectos característicos de las
lesiones endometriales (Ver cuadro) (Jansen y Russell, 1986;
Stripling y col., 1988). El reconocimiento de estos aspectos "no
tradicionales" puede derivar en un aumento importante de la
frecuencia del diagnostico(Martin y col., 1989). El efecto de
esta apariencia proteiforme de la enfermedad puede haber
provocado una subestimación importante de la endometriosis
en las mujeres adultas jóvenes, ya que se ha identificado
un patrón de evolución desde lesiones de un aspecto
muy sutil en los años de la adolescencia a los focos rojos
o negros tradicionales en la década posterior (Redwine,
1987).

Dada esta amplia variación de la apariencia no se
puede confiar en la visualización simple para excluir la
enfermedad. Para este fin, la extirpación de las lesiones
sospechosas mediante laparoscopia, con confirmación
histopatológica, es esencial para determinar los aspectos
cuestionables del trastorno (Martin y Zwaag, 1987). De todas
maneras, algunas formas incoloras son extremadamente sutiles. Una
técnica que puede ayudar al cirujano a la
identificación de estas manifestaciones sutiles es la
"tinción" de la superficie peritoneal con liquido
peritoneal sanguinolento. Al permitir que el liquido fluya a
través de la superficie peritoneal, las lesiones
endometriales incoloras resaltaran por los eritrocitos, ya que
las rodea una corriente de glóbulos rojos (Redwine,
1989ª). Se puede extirpar y examinar histológicamente
el área sospechosa.

Apariencias
múltiples de los implantes
endometrióticos

Peritoneo amorronado descolorido

Equimosis peritoneal superficial

Nódulos superficiales rojizos,
elevados

Nódulos invasores azul-rojizos

Nódulos fibróticos blanquecinos

Ampollas traslucidas, elevadas, brillantes

Peritoneo opacificado blanco o en parches

Quistes de ovario azulados o rojizos.

Patología

Los implantes endometrióticos se han descrito
tradicionalmente como "quemaduras pulverizadas" de color azul
grisáceo. El color se atribuye a la ciclicidad menstrual
del endometrio ectópico, con hemólisis y
encapsulación de los desechos por fibrosis. A menudo se
pierde la coloración distintiva durante la
extirpación quirúrgica al incidir en la cicatriz
adyacente y eliminarse los desechos encapsulados. Como se
menciono antes, los implantes de endometriosis pueden aparecer
con una amplia variedad de presentaciones, que incluyen
vesículas claras no pigmentadas; placas blancas y
petequias rojizas o áreas en llama. Estos implantes
varían desde varios milímetros hasta 2 cm de
diámetro. Pueden ser superficiales o invasores; estos
últimos comprometen las estructuras
subperitoneales.

Los quistes endométricos se encuentran con
frecuencia principalmente en el ovario. En el momento de la
menstruación, la hemorragia cíclica es retenida por
la pared celular circundante, con reabsorción lenta de los
desechos. Los nuevos episodios de sangrado rellenan el quiste en
cada menstruación. El liquido del quiste suele ser oscuro,
alquitranado, de color marrón "chocolate" pero
también puede aparecer claro o rojo brillante.

Con frecuencia se forman adherencias fibrosas como
respuesta a la irritación crónica de la superficie
peritoneal por el implante endométrico y sus productos de
secreción. A menudo, los focos de endometriosis se hallan
en la base de estas adherencias.

Sampson (1927) fue el primero en descubrir los bolsillos
peritoneales en asociación con endometriosis en la pelvis.
Estos bolsillos se hallan en casi el 18% de las mujeres con
endometriosis, y dos tercios de las estructuras tienen implantes
endometrióticos, sea alrededor del anillo o dentro del
defecto (Redwine 1989b). Se piensa que estos bolsillos
representan un defecto de formación en el desarrollo
primario del peritoneo pelviano; la relación
ontológica entre estos bolsillos y la endometriosis, si
existe, aún no está definida.

Aunque la endometriosis puede visualizarse con
facilidad, los datos recientes sugieren que la endometriosis
microscópica puede ser de aparición común en
peritoneos que a simple vista son normales (Murphy y col., 1986).
Este hallazgo, sin embargo, ha sido discutido por otros que
postulan que el hallazgo original es secundario a una enfermedad
"no reconocida" mas que "microscópica" (Redwine
1988ª). Está claro que se necesitan mayores
investigaciones para determinar la validez y significación
de este hallazgo.

Microscópicamente, la endometriosis contiene
cuatro componentes principales: glándulas endometriales,
estroma endometrial, fibrosis y hemorragia. En general se acepta
que al menos dos de estos componentes deben estar presentes antes
de que la lesión pueda ser clasificada como endometriosis,
ya que ningún componente individual en sí mismo es
patognomónico.

Se considera que los implantes a menudo sufren cambios
histológicos cíclicos. En sincronía con el
endometrio normal según esta determinado por los
esteroides gonadales. Sin embargo, cuando se evalúan con
cuidado la gran mayoría de los implantes no
muestran la histología cíclica típica
observada dentro del útero y algunos a veces son
asincrónicos con el tejido activo (Metzger y col., 1988).
No esta claro si esto se debe a una respuesta hormonal anormal a
causa de poblaciones de receptores de esteroides alteradas, una
relación epitelio-estroma alterada, una irrigación
sanguínea aberrante ola presencia de una reacción
inflamatoria asociada.

La histología del endometrioma de ovario a menudo
carece de los hallazgos característicos habituales de la
enfermedad. La pared del quiste a veces no está definida,
con epitelio cuboidal simple y escasa evidencia
histológica de ciclicidad menstrual. El tejido fibroso
suele revestir la pared quística.

Se han descrito cambios específicos dependientes
del ciclo en el aspecto ultraestructural del endometrio normal
tanto para las glándulas como para el estroma (Ferency,
1967ª 1976b). Estos incluyen mitocondrias gigantes y la
aparición de sistemas canaliculares nucleares coincidentes
con la ovulación. Al contrario, el endometrio
ectópico con frecuencia no muestra estas
características ultraestructurales habituales, la
apariencia ultraestructural puede ser el mejor medio para
identificar el tejido como endometriótico.

Sistemas de
estadificación

Se ha propuesta una variedad de esquemas de
clasificación . Los primeros intentos se centraron
alrededor de estadios descriptivos derivados de los hallazgos
quirúrgicos e histopatológicos . Riva y col., 1962
fueron los primeros en aplicar los criterios de escala a la
clasificación de la enfermedad, aunque pronto abandonaron
el habito de contabilizar las estructuras abdominales
comprometidas. Este intento demostró ser el precursor de
los esquemas modernos.

Los sistemas de estadificación mas recientes se
han centrado no solo en las manifestaciones físicas sino
también en el pronostico. Acosta y asociados (1973) fueron
los primeros en correlacionar la extensión de la
enfermedad con las tasas de embarazo después de la
cirugía conservadora. Aunque otros esquemas relacionados
fueron publicados en los años siguientes, ningún
gozó de la amplia popularidad de la "Clasificación
Acosta". No obstante a causa de la falta de acuerdo entre los
investigadores importantes en el tema, la American Fertility
Society (AFS) convocó a un panel en 1878 para arribar a
consenso. El resultado fue un esquema no innovador basado en la
progresión natural de la enfermedad, con inclusión
del compromiso unilateral. El estadio de la enfermedad estaba
determinado por el puntaje acumulativo de una escala de valor
arbitraria para cada localización de enfermedad. En 1985,
la AFS introdujo una revisión de este esquema de
clasificación. Al contrario de la escala original, se puso
mayor énfasis sobre la presencia de adherencias anexiales
e invasión endomtriótica profunda. La premisa
básica par los protocolos de categorización es que
los estadios similares de enfermedad responderán en forma
predecible a los planes de tratamiento especifico, lo que
tendrá como consecuencia buenos resultados reproducibles.
A pesar de la gran variedad de intentos de estadificación
de la enfermedad, todos los esquemas de clasificación
desarrollados hasta la fecha tienen una serie de problemas
inherentes para cumplir este encuadre teórico.

• 1. Ninguno de los esquemas modernos trata de
  correlacionar la extensión de la enfermedad con el
  dolor o el riesgo de recidiva; solo se ha intentado la
  correlación entre la extensión de la enfermedad
  y el pronostico de fertilidad.

• 2. Todos los esquemas están basados en
  la opinión clínica mas que en algún tipo
  de análisis estadístico sofisticado.

• 3. A cada categoría de
  clasificación se le asigna arbitrariamente un puntaje
  que pude no reflejar el riesgo relativo real de cada
  localización de la enfermedad.

• 4. Los puntos de corte para cada
  categoría de gravedad se eligieron
  arbitrariamente.

• 5. Nunca se determino la variación inter
  observador e intraobservador para estos esquemas; por lo
  tanto, su precisión se desconoce.

Dadas estas desventajas, tiene utilidad limitada la
comunicación de los datos del tratamiento en
términos de gravedad de la enfermedad de acuerdo con
alguno de los métodos de clasificación publicados.
Para definir adecuadamente la contribución de las
distintas localizaciones y extensión de las lesiones
endometrióticas, se requiere un estudio prospectivo grande
utilizando análisis de regresión logística
multivariable. Un ensayo como éste está en
ejecución en la actualidad para evaluar la relación
entre las lesiones anatómicas y el pronóstico de
fertilidad. Sin embargo, es probable que se necesite un esquema
por completo diferente para relacionar el dolor con las lesiones
endometrióticas y predecir en forma adecuada la
interrelación entre ambos.

Extensión
de la Enfermedad

Está ampliamente aceptado que la endometriosis es
una enfermedad inexorablemente progresiva. Sin embargo, los datos
longitudinales en mujeres no tratadas tienden a contradecir este
concepto. En 17 pacientes como éstas observadas durante 6
meses, el 29% mostró una disminución de la
extensión de la endometriosis (sobre la base del puntaje
revisado de la AFS)., el 24% no mostró cambios y el 47%
manifestó un agravamiento en la enfermedad (Cooke y
Thomas, 1989). Debido a que la determinación de la
extensión de la enfermedad es por naturaleza subjetiva,
pude estar sujeta a cierto sesgo por parte del investigador. Esto
se evidenció en un ensayo terapéutico que
demostró una disminución de las adherencias
según la evaluación del cirujano en la laparoscopia
luego de tratamiento medico (henil, 1988). Este efecto no estaba
presente cuando se utilizó documentación
fotográfica en un ensayo similar (Steingold y col., 1987).
Por consiguiente, un sesgo indeterminado puede desempeñar
un rol importante en los resultados subjetivos del estudio y
deber ser considerado.

Dolor Pelviano

El dolor es un fenómeno realmente subjetivo que
depende de una compleja interacción entre factores
físicos patológicos y psicológicos. Los
resultados del tratamiento son difíciles de cuantificar, e
incluso mas difíciles de evaluar, porque los tipos de
dolor son heterogéneos y aún no se ha realizado una
clasificación efectiva del dolor relacionado con la
endometriosis.

Otros dos factores son críticos para evaluar los
ensayos terapéuticos relativos al dolor. Primero, el
alivio de los síntomas de dolor puede depender del tiempo.
Aunque el alivio del dolor pude ser sustancial al final de la
intervención terapéutica, una vez que se suspende
el tratamiento, la tasa de recidiva es inevitable. La
consideración de esta recidiva es esencial para la
evaluación apropiada del agente terapéutico.
Segundo, existe en general un efecto placebo sustancial en el
tratamiento del dolor. La mayoría de los tipos de
síntomas dolorosos responden al placebo, al menos en forma
temporaria, con una tasa de casi el 30%. Sin embargo, el
tratamiento con placebo de dolor asociado con la endometriosis ha
mostrado una respuesta parcial en hasta el 55% de las afectadas
(Kauppila y col., 1979). La evaluación apropiada del
tratamiento de este síntoma debe tener en cuenta este tipo
de respuesta.

Infertilidad.

Respecto a la evaluación de la respuesta
clínica del tratamiento sobre la infertilidad, existen
numerosas maneras de informar los datos. Con mas frecuencia se
utiliza la tasa de embarazo cruda o simple: Numero de embarazos /
Numero de pacientes tratadas

Aunque es fácil de calcular, esta cifra tiene
escaso valor, ya que el embarazo es un fenómeno
dependiente del tiempo, con la observación de una tasa
creciente con la prolongación del seguimiento. Se han
propuesto dos métodos para corregir esto: la tasa de
fecundidad mensual (TFM) y la curva de embarazo acumulativa. La
TFM también es fácil de calcular: Numero de
embarazos / Numero de meses de seguimiento.

Aunque la infertilidad se ha asociado con la
endometrosis, esta no es absoluta.

En la mayoria de estas mujeres existe una
disminución relativa de la fertilidad, reflejada en una
menor tasa de concepción que la observada en la
población general..

Tratamiento
médico

Esta enfermedad afecta a mujeres en edad fértil y
a pesar de diferentes teorías su etiología
aún permanece desconocida ,pero en la que juegan una
importancia fundamental en el mantenimiento de la misma las
hormonas femeninas, hecho que se pone de manifiesto por
múltiples observaciones ya que esta no se desarrolla en
ausencia de función ovárica endógena, en la
menarca o en la menopausia o en pacientes con disgenesia gonadal,
pero es posible en condiciones de administración
exógena de hormonas femeninas.

Los implantes de endometrio tienen receptores para
estrógenos y progesterona aunque no siempre responden como
lo haría el endometrio ortotópico. Solo la
estimulación cíclica mantiene este efecto y
situaciones tales como el embarazo o la administración
continua no cíclica de estrógenos o progesterona
que inhiben la ovulación y pueden llevar a la atrofia
endometrial.

El tratamiento de la enfermedad se basa fundamentalmente
en la alteración hormonal del ciclo menstrual en forma
médica o quirúrgica solos o en combinación.
El tratamiento depende de cada paciente, su edad, los deseos de
fertilidad, extensión de la lesión y gravedad de
los síntomas, tambien de la mejoría de los
síntomas durante y después del tratamiento,
evolución de los implantes macroscópicos, recidivas
e índices de embarazo en mujeres en las cuales la
infertilidad es un factor importante.

El tratamiento médico induce a una
disminución de los estrógenos consecutivo a una
inhibición hipofisaria que termina por inhibir la
proliferación de los implantes ya sea a través de
un esquema de pseudoembarazo o pseudomenopausia (amenorrea
hipoestrogénica).

En el esquema de pseudoembarazo se utilizan
estrógenos o progestágenos en forma continua
durante 6 a 9 meses, por ejemplo: Acetato de medroxiprogesterona,
30 a 50 mg por día o acetato de medroxiprogesterona de
depósito, 150 mg intramusculares cada 3 meses.

Para provocar una pseudomenopausia puede utilizarse 400
a 800 mg de Danazol en forma oral por día durante 6 a 12
meses, análogos de GnRH (acetato de leuprolide 0,5 mg) en
forma intramuscular, de depósito, implantes, inyecciones
subcutáneas diarias o spray nasal solos o bien Gestrinona
5 mg por vía oral. Estos a menudo llevan a la
mejoría de los síntomas con un 60% de resultados
positivos.

En general no mejoran los índices de fertilidad,
son costosos y con muchos efectos adversos, las hormonas
femeninas pueden ocasionar sangrados, náuseas,
retención hídrica, depresión, sensibilidad
mamaria, y los progestágenos pueden alterar las
lipoproteínas. La disminución de los
estrógenos ocasiona involución mamaria, sofocos e
irritabilidad, este cuadro es mas pronunciado con el uso de los
análogos de la GnRH, que además llevan a la
disminución de masa ósea, mientras que el danazol y
la gestrinona producen efectos
hiperandrogénicos.

Estudios recientes, parecen afirmar que tanto el uso de
dispositivos intrauterinos con liberación de
levonorgestrel, o la administración continua de
Desogestrel por via oral, por periodos no menores de 6 meses;
ejercen un efecto beneficioso en el tratamiento de esta
enfermedad, con reacciones adversas y secundarias menores a las
antes mencionadas

Tratamiento
Quirúrgico

Cirugía Conservadora

La cirugía es el tratamiento mas
comúnmente utilizado para la endometriosis. Los objetivos
son restaurar la anatomía pelviana, remover las lesiones
endométricas visibles y eliminar las vías de
conducción del dolor pelviano. Esta cirugía en
general se denomina "conservadora" cuando se conserva la
capacidad de concebir y puede realizarse por vía
laparoscópica o por laparotomía. Respecto de la
cirugía conservadora se pueden considerar muchos
procedimientos potenciales. El primero y principal es la
remoción de todos los implantes endometriales activos de
un método hemostático traumático.
También se efectúa la lisis de las adherencias
pelvianas con atención minuciosa a la extirpación
de la muestra completa de tejido fibroso, ya que muchas veces la
endometriosis se halla dentro de estas adherencias. Pueden
realizarse la suspensión uterina, la suspensión
ovárica y la omentectomía parcial para reducir la
formación de adherencias postoperatorias (Olive 1989b).
Para disminuir el dolor pelviano, se han propuesto la
neurectomía presacra y/o la sección transversal del
ligamento útero sacro. Por ultimo, si existen implantes
endometrióticos en el ovario, éstos son disecados y
removidos. En general, se aplican adyuvantes postoperatorios para
intentar reducir al mínimo la reformación de nuevas
adherencias (Olive 1989b).

Se han utilizado una variedad de instrumentos
quirúrgicos para efectuar los procedimientos anteriores.
La disección cortante es bastante común, así
como la cauterización y la endocoagulación.
Recientemente, se ha aplicado como prueba la tecnología
láser para estas operaciones, incluyendo dióxido de
carbono, Nd:Yag, argon y energía KTP (Vancaillie y
Schenken, 1989). No se ha evidenciado una ventaja clara para
ninguna de estas propuestas y se recomienda que el cirujano
utilice los instrumentos con los cuales se sienta mas
cómodo.

El éxito de la cirugía para extirpar
implantes endometrioticos, lisar adherencias y restaurar
relativamente la anatomía normal se considera alto. La
tasa de éxito es proporcional a una adecuada
exposición operatoria y a una técnica
quirúrgica amplia y minuciosa. Sin embargo, una vez que se
ha cerrado el abdomen, la paciente muy bien puede continuar
sometida a las condiciones responsables del desarrollo en su
enfermedad. El riesgo de recidiva de los implantes ha sido
escasamente evaluado. Wheeler y Malinak (1983) observaron una
recidiva del 40% de enfermedad sintomática en el
seguimiento de 9 años (Olive 1989b). Gordts y colegas
(1984) hallaron recidiva de la enfermedad en el 28% de las
mujeres después de 18 meses o mas del postoperatorio. Se
ha obtenido mucho menor éxito con la prevención de
la recidiva de las adherencias ((Adhesion Study Group, 1983;
Diamond y col. 1984), pero el 50% a 60% de aquellas sometidas a
cirugía parecen demostrar restauración a largo
plazo de las relaciones anatómicas normales.

La eficacia de la cirugía conservadora para el
tratamiento del dolor pelviano se ha estudiado poco (Vancaillie y
Schenken, 1989; Olive, 1989). Algunos ensayos no controlados en
general informan tasas de éxito en el 70% y 100% de las
mujeres así tratadas; sin embargo, pocas veces se discuten
las tasas de recidiva. Un estudio describió que el 82% de
las mujeres experimentaron alivio completo del dolor 1 año
después de la cirugía (Nezhat y col.1987). La
utilización de la neurectomía presacra como
tratamiento para el dolor pelviano ha sido evaluada recientemente
en un ensayo prospectivo, al azar. El procedimiento
demostró ser muy efectivo en la dismenorrea, pero el
efecto sobre el dolor lateral y dorsal y la dispaurenia fue
inconsistente (Tjaden y col. 1990). La cirugía
conservadora se ha utilizado extensamente en un intento de
aumentar la fertilidad. La mayoría de los estudios, sin
embargo, no son controlados. En la endometriosis leve, el
tratamiento quirúrgico ha derivado en tasas de embarazos
que varían de 40% a 755, con tasas de fertilidad mensual
registradas entre 2% y 4% con la fertilidad mensual registradas
entre 2% y 4% con laparotomía y hasta el 6,5% con
laparoscopia. En las mujeres con enfermedad moderada, las tasas
de embarazo son casi las mismas; las tasas de fecundidad mensual
son similares a las de la enfermedad leve. Incluso en la
endometriosis grave, se comunicaron tasas de éxito de 20%
a 50%, con TFM de aproximadamente 1,5% con laparotomía y
hasta el 5% a &% con laparoscopia (olive 1989b). Se han
publicado dos ensayos comparativos, retrospectivos. Guzick y Rock
(1983) compararon tasas de embarazo de 224 mujeres con
endometriosis leve o moderada tratadas con danazol o
cirugía conservadora; no se observó diferencia
entre las terapéuticas en términos de éxito
posterior. Olive y Lee 1986 compararon la cirugía
conservadora con el manejo expectante y hallaron que ambas
modalidades son igualmente eficaces para la enfermedad leve o
moderada. Sin embargo, para la endometriosis grave, la
cirugía produjo resultados significativamente mejores que
la ausencia del tratamiento.

Por cierto, la cirugía conservador puede ser
eficaz en el tratamiento del dolor pelviano y en la
reducción de la enfermedad. Sin embargo, no es una panacea
para aumentar la fertilidad en mujeres con endometritis. Parece
tener valor para los estadios avanzados de la enfermedad, como
medio para corregir las relaciones anatómicas
distorsionadas. No obstante, en ausencia de dicha
distorsión anatómica, el valor de la
intervención quirúrgica para tratar la infertilidad
es cuestionable.

Cirugía Definitiva.

Cuando se realiza histerectomía con
salpingo-ooforectomía para la endometriosis, el
procedimiento se denomina cirugía definitiva. Esta
cirugía, junto con la extirpación de la
endometriosis existente, asegura virtualmente la
eliminación de las manifestaciones dolorosas de la
enfermedad en sí, aunque provoca adherencias que pueden
producir malestar crónico. Cuando se aplica el tratamiento
quirúrgico definitivo a mucho mas jóvenes, existe
una presión mayor para considerar la preservación
de uno de los ovarios. La tasa de recidiva de la
sintomatología dolorosa ha variado desde 0% a 85% (media
7%) en las comunicaciones publicadas (Walters y col. 1989). Estos
estudios sugieren que para la endometriosis leve o moderada, los
ovarios pueden conservarse con una tasa baja de recidiva
sintomática, pero, en la enfermedad avanzada al menos un
tercio puede experimentar recidiva si no se realiza la
ooforectomía Sobre la base de una extensa experiencia
clínica, Ranney (1971a) sugirió cuatro criterios
para determinar se den extirpar los ovarios:

• 1. Compromiso bilateral de las áreas
  hiliares.

• 2. Si existe endometriosis extensa que no puede
  ser resecada.

• 3. Si existe hemoperitoneo que requiere
  cirugía de urgencia

• 4. Si existe una patología pelviana
  asociada que obliga a la remoción.

Combinación de tratamiento
médico y quirúrgico

En la actualidad, muchos investigadores están a
favor de la combinación de los tratamientos medico y
quirúrgico. Existen dos opciones: tratamiento medico
preoperatorio e intervención hormonal postoperatoria. Se
ha invocado el tratamiento preoperatorio como un medio de
facilitar los aspectos técnicos de la cirugía. Al
contrario, se ha sugerido el tratamiento postoperatorio por la
presunción de que la cirugía con frecuencia es
incapaz de eliminar todos los implantes
endometrióticos.

Por desgracia, la mayoría de los estudios que
investigan estas cuestiones tienen serias fallas,
metodológicas: Los tamaños de las muestras son
pequeños, no se hicieron comparaciones controladas y el
análisis de los datos es limitado (Kaplan y Schenken,
1989). Se han realizado solo dos ensayos comparativo, al azar.
Para los pacientes con enfermedad en estadios precoces, Chong y
col. (1990) no hallaron diferencias en las tasas de fertilidad
después del tratamiento con danazol, cirugía
laparoscópica con láser o cirugía con
láser seguida de danazol. Para los pacientes con
enfermedad avanzada, se efectuó un ensayo al azar
comparando la cirugía conservadora mas el danazol, la
cirugía conservadora seguida de acetato de
medroxiprogesterona y la cirugía conservadora seguida de
placebo (Telima y co. 1987a). Aunque las tasas de embarazo fueron
similares en los tres grupos, se comprobó que el alivio
del dolor era significativamente mejor en las mujeres sometidas
al tratamiento combinado. Por lo tanto, parece que el rolo
primario del tratamiento combinado puede recaer en el tratamiento
de los síntomas dolorosos en mujeres con enfermedad
extensa.

Bibliografía

Copeland E E; Textbook of Gynecology, 1993.
Saunders Company

Efrain Perez Peña; Infertilidad,
Esterilidad y endocrinologia de la Reproduccion, 1995. JGH
editores

Lobo R. Endometriosis: etiology, pathology,
diagnosis, management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson
DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa:
Mosby Elsevier; 2007:chap. 19.

Cook SA. Rock AJ. The role of laparoscopy
in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1991;
55

Acosta AA. Buttram VC Jr. Besch PK, Malinak
LR, Van Der Heyden J. A.proposed classfication of pelvic
endometriosis. Obstet Gynecol 1973;42:19.

Buttran VC Jr. Evolution of the revised
American Fertility classification of endometriosis. Fert. Steril
1985; 43: 347

Mounsey AL. Diagnosis and management of
endometriosis. Am Fam Physician.
2006;74(4):594-600.

Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of
endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with
survival analysis. Am J Obstet Gynecol.
1994;171(6):1488-1504.

Rock JA. Moutos DM. Endometriosis: The
present and the future-an overviev of treatment
options.

Metzger DA. Luciano AA. Hormonal therapy
for endometriosis. Obstet Gynecol Clin Amer 1989; 16:
105-122

El-Eoley, et al. Danazol but not
ginadotropin releasing hormone agonists suppresses autoantibodies
in endomeriosis. Fertil Steril 1990; 54:725

Wilson EA. Surgical therapy for
endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1988; 
31:857-65

Poulson JD. Asmar P. Saffan DS. Mild and
moderate endometriosis. Comparidon of treatments modalities for
fertile couples. J Reprod Med 1991; 36: 151.

Barbieri R. Hormonal therapy of
endometriosis. Fertil steril 1992; 56: 5-820

Davis L, Kennedy S. Modern combined oral
contraceptives for pain associated with endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev.
2007;(3):CD001019.

Speroff L, Fitz M. Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility. 7th ed. Lippincott Williams
& Wilkins; 2004.

Hansen KA, Eyster KM. A review of current
management of endometriosis in 2006: an evidence-based approach.
S D Med. 2006;59(4):153-159.

Autor:

Carlos Araujo Zemborain